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0% per year from early adulthood onwards
as levels of sex hormone binding globulin (shbg) rise with age by 1–2% per year, the decline in free testosterone level is greater and is 2–3% per year
most older men have testosterone levels within the reference range and there is recent evidence from australia that healthy ageing alone may not be associated. with marked decreases in testosterone levels
5 however, the age-dependent decrease in testosterone levels is accelerated by accumulation of comorbidities, especially obesity
6 indeed, a normal testosterone level can be considered to be a sensitive biomarker of good health
the diagnosis of androgen deficiency should be made only in men with consistent symptoms and signs, and unequivocally and repeatedly low. serum testosterone levels
1 in practice this diagnosis is often difficult, especially in older obese men with chronic disease, as symptoms and signs are often non-specific and because there is no evidence-based, universally agreed pathological testosterone cut-off level
given that hypogonadism is primarily a clinical diagnosis supported by consistent biochemical findings, a thorough history and examination are essential
clinical assessment should be focused on eliciting symptoms and signs of androgen deficiency and on identifying clues to the underlying aetiology (table 18)
signs and symptoms include incomplete or delayed sexual development (if hypogonadism occurs before or during puberty), reduced libido, decreased spontaneous erections, breast discomfort, loss of body hair, reduced shaving, very small (especially 4 ng/ml without urological evaluation. is a contraindication to testosterone treatment
of the total circulating testosterone, 60% is tightly bound to shbg, 38% is loosely bound to albumin and only 2% is free
bioavailable testosterone refers to albumin-bound and free testosterone
total testosterone is the mainstay of biochemical diagnosis of androgen deficiency
the initial diagnostic test in suspected androgen deficiency is measurement of fasting morning total testosterone in men with consistent symptoms and signs
patients should be well or medically stable, without acute decompensation of any underlying comorbidity
as testosterone release is diurnal, with the highest levels in the early morning, blood samples should be taken close to 8 am
food intake can reduce total testosterone acutely by as much as 25%, explaining the importance of a fasting blood sample
there is marked variability in testosterone levels not only between individuals but also within an individual
therefore, repeated measurements are necessary to confirm a low testosterone level and a diagnosis of hypogonadism should never be based on a single testosterone level
there is no general agreement on the acceptable normal range of testosterone
reference intervals also vary between laboratories because of differences in assay methods and/or reference population of men
in practice, if the total testosterone level is 12 nmol/l or above, the patient is usually eugonadal and further testing is generally not required
if the total testosterone level in a man with consistent symptoms and signs is less than 12 nmol/l, a repeat measurement of. fasting morning testosterone level is suggested
levels of 8–12 nmol/l may be considered borderline and
in general, a repeatedly low testosterone level is more indicative of hypogonadism in younger, healthier and leaner men but more difficult to interpret in older obese men with chronic disease and non-specific symptoms
once the low testosterone value has been confirmed on repeated morning measurements in patients with consistent symptoms and signs, luteinizing hormone (lh) and follicle stimulating hormone (fsh) values should be obtained to further distinguish between primary or secondary hypogonadism (table 1)
elevated lh and fsh values indicate primary (testicular) hypogonadism, whereas low or importantly even inappropriately ‘normal’ lh and

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du bas affiche, au choix, soit la carte du circuit, soit un rétroviseur, ou bien le personnage du second joueur en cas de multijoueur
sur chaque circuit, des pièces peuvent être récupérées : elles permettent au joueur de rouler plus vite
lorsqu’un joueur est touché par un objet, il perd des pièces
les objets peuvent être récupérés en roulant sur des tuiles, disséminées un peu partout sur le circuit
enfin, le jeu comprend un total de vingt circuits, répartis en quatre coupes, ainsi que quatre arènes
nintendo a, par la suite, publié ce jeu sur la console virtuelle de la wii le 2 avril 2010, ainsi que sur celle de la wii u le 28 mars 2014 et celle de la new nintendo 3ds le 17 mars 2017
sorti pour la première fois le 24 juin 1996 sur nintendo 64, il est le deuxième épisode de la série mario kart
reprenant les éléments principaux du premier opus, ce jeu introduit dans la série des graphismes en trois dimensions
en revanche, les pièces présentes dans le précédent épisode ont été retirées et différents objets ont été ajoutés
le joueur a le choix parmi huit personnages, dont six ont été repris de super mario kart
ainsi, wario et donkey kong ont remplacé koopa et donkey kong jr
le jeu comporte également quatre coupes, qui sont chacune composées de quatre circuits, et propose un total de quatre arènes en mode bataille
enfin, le jeu marque l’apparition du mode miroir, dans lequel les circuits sont inversés, présent sous le nom extra
mario kart 64 a par la suite été édité sur la console virtuelle de la wii le 26 janvier 2007 et sur celle de la wii u le 21 janvier 2016
paru le 14 novembre 2003 sur gamecube et quatrième opus de la série mario kart, sa principale innovation consiste à accueillir deux personnages sur un même kart, c’est-à-dire, qu’un joueur est le pilote et que l’autre, à l’arrière, utilise les objets
bien coordonnés, les joueurs peuvent utiliser des techniques spéciales pour démarrer plus rapidement et déraper plus facilement dans les virages
cela a alors donné lieu à un nouveau mode multijoueur
enfin, c’est le premier épisode à être jouable sur un réseau local
ainsi, jusqu’à seize utilisateurs peuvent jouer ensemble
le jeu comprend au total vingt personnages, dont quatre sont à débloquer
en plus de reprendre les personnages déjà existants, il en introduit des nouveaux, à savoir daisy, birdo, waluigi, bébé mario, bébé luigi, diddy kong, bowser jr
, paratroopa, le roi boo et flora piranha
de même, il marque l’apparition de toadette pour la première fois dans la série super mario
chaque personnage dispose d’un objet spécial qu’il peut obtenir aléatoirement à la manière des objets classiques
de plus, le joueur a le choix parmi seize circuits répartis en quatre coupes, ainsi que le grand chelem, coupe dans laquelle il revisite l’ensemble des circuits du jeu
enfin, le mode bataille, qui dispose de six arènes, est plus consistant, notamment grâce à l’ajout du mode bataille bob-omb et voleur de soleil
disponible le 11 avril 2008 sur wii, mario kart wii fait office de sixième épisode à la série mario kart
il est vendu avec un accessoire, le wii wheel, un volant dans lequel s’emboîte la télécommande wii
les personnages, de nouveau seuls par karts, sont au nombre de vingt-cinq : douze sont disponibles dès le début et treize sont à débloquer, dont harmonie, bébé peach, bowser skelet, funky kong et le mii qui font leur première apparition dans la série
il introduit également bébé daisy pour la première fois dans la série super mario
de plus, le joueur a le choix entre trente-deux circuits, répartis en huit coupes
cet épisode reprend le principe des circuits dits « rétros », introduit dans mario kart ds
ainsi, seize circuits sont inédits et seize ont été revisités
de même, dix arènes sont disponibles, dont cinq sont inédites et cinq autres revisitées
une des nouveautés de mario kart wii est la possibilité de jouer avec des motos dont la conduite est différente de celle des karts
de plus, douze concurrents, au lieu des traditionnelles courses à huit joueurs, s’affrontent en même temps sur le circuit
enfin, le joueur a la possibilité d’effectuer dans les airs un « saut synchro », lui conférant alors une brève accélération à atterrissage
concernant le mode multijoueur, le joueur a la possibilité de participer à des courses et à des batailles en ligne pouvant accueillir jusqu’à douze participants
de plus, une nouvelle option, la chaîne mario kart, lui permet de participer à des concours et de consulter les records de temps des autres joueurs établis en contre-la-montre
cet épisode a été le plus vendu de toute la série mario kart, avec un total de 35 620 000 d’exemplaires vendus
il a été salué notamment pour la facilité de prise en main pour les joueurs débutants, qui peuvent ainsi jouer en mode « automatique » dans lequel les virages sont automatisés
annoncé en janvier 2013 lors d’un nintendo direct et publié le 30 mai 2014 sur wii u, il est le huitième opus de la série mario kart
son innovation majeure est la fonction d’antigravité, nouveau mécanisme de jeu permettant au joueur de rouler sur les murs et au plafond
il marque aussi l’arrivée des quads dans la série
il reprend également de nombreuses fonctionnalités des précédents volets, telles que les courses sous-marines, dans les airs et la personnalisation des véhicules de mario kart 7 , la présence des motos et les courses à douze joueurs de mario kart wii et les pièces à collecter sur le circuit de super mario kart
le joueur a le choix parmi trente personnages, dont seize sont disponibles dès de le début et quatorze à débloquer
il introduit ainsi pour la première fois bébé harmonie et peach d’or rose dans la série super mario, ainsi que les koopalings, dans la série mario kart
de plus, le jeu comprend un total de trente-deux circuits, répartis en huit coupes, dont seize sont inédits et seize ont été revisités
par ailleurs, les batailles ne prennent plus place dans des arènes mais sur certains circuits du jeu
enfin, une nouveauté est l’intégration du mode 200 cm3, disponible à la suite d’une mise à jour
le mode en ligne est également présent
le joueur peut ainsi disputer une course ou une bataille à douze joueurs et partager les vidéos des courses auxquelles il a participé via la chaîne mario kart tv
pour la première fois de la série, cet épisode propose du contenu additionnel, dont la majeure partie est payante
le joueur peut donc bénéficier de nouveaux éléments de personnalisation de véhicules, de nouveaux personnages et de nouveaux circuits
ce contenu est principalement basé sur des crossover avec les séries the legend of zelda et animal crossing, ainsi que sur un partenariat avec la marque automobile mercedes-benz
de plus, le jeu est compatible avec les figurines amiibo qui permettent de débloquer différents costumes à l’effigie des personnages représentés en figurine pour le mii
annoncé le 13 janvier 2017 et sorti le 28 avril 2017, le jeu est une reprise et la version définitive de mario kart 8 sur nintendo switch
l’intégralité des circuits et des personnages de mario kart 8, contenu additionnel inclus, ont été repris
de plus, de nouveaux éléments ont été introduits
ainsi, le mode bataille a été complètement réédité : de nouveaux modes de jeu et huit arènes, dont cinq inédites et trois revisitées, ont été ajoutés
il propose également quelques personnages supplémentaires, à savoir le roi boo, bowser jr
et skelerex, portant alors le nombre total de personnages à quarante-deux
la prise en main a été revue pour aider les joueurs ayant des difficultés à jouer
pour cela, l’éditeur a mis en place un mode de conduite assistée dans lequel le kart ne peut pas sortir du tracé principal du circuit
il y a également un crossover avec la série splatoon
ainsi, le joueur peut jouer avec les inklings et combattre dans l’arène passage turbot, inspirée de la série
publié le 14 septembre 2001 sur game boy advance, il est le troisième opus de la série mario kart et le premier à avoir été édité sur console portable
cet épisode a été adapté aux performances de cette console portable et a ainsi été réalisé en mode 7
il regroupe les éléments des deux épisodes précédents et reprend aussi tous les circuits de super mario kart
au total, quarante circuits sont présents dans cette version, répartis en dix coupes
quatre arènes sont également jouables en batailles multijoueur
enfin, le joueur a le choix parmi huit personnages, qui sont les mêmes que dans mario kart 64
par la suite, ce jeu a été réédité sur la console virtuelle de la nintendo 3ds le 16 décembre 2011 et sur celle de la wii u le 23 avril 2015
mario kart ds est sorti sur nintendo ds en 2005
il officie en tant que le cinquième jeu de la série mario kart
une innovation majeure de ce jeu est la présence de circuits tirés des épisodes précédents et réadaptés, dits « circuits rétros »
ainsi, un total de trente-deux circuits, répartis en huit coupes, est dénombré, dont seize sont inédits et seize autres ont été revisités
de même, six arènes sont disponibles en mode bataille, dont deux proviennent d’anciens épisodes
de plus, le joueur peut sélectionner l’un des douze personnages présents, dont quatre sont à débloquer
skelerex fait ainsi sa première apparition dans la série, tout comme r
pour la série super mario
enfin, cet opus, grâce aux deux écrans de la console, reprend l’affichage de super mario kart, composé de la vision du joueur sur l’écran du haut et de la carte du circuit sur l’écran du bas
le joueur a également la possibilité de personnaliser le logo situé à l’avant du kart
par ailleurs, un mode multijoueur est présent
le joueur peut alors choisir de concourir localement avec ses amis ou en ligne avec trois autres joueurs via la nintendo wi-fi connection
maskass, qui fait sa première apparition dans la série, est jouable exclusivement pour ceux qui ne possèdent pas la cartouche du jeu
mario kart ds est le deuxième jeu de la série mario kart le plus vendu, à savoir 23 230 000 d’exemplaires à travers le monde
fort de ce succès, il a été réédité sur console virtuelle de la wii u le 1er avril 2015
tout d’abord annoncé lors de l’e3 2010, le jeu a été publié le 2 décembre 2011 sur nintendo 3ds
il est le septième volet de la série mario kart
un des ajouts majeurs de cet épisode est la conduite aérienne et sous-marine
en effet, certains circuits disposent de sections nécessitant pour le joueur d’adapter sa conduite, aussi bien sur terre que dans les airs et sous l’eau
le joueur a également l’opportunité de personnaliser son véhicule comme il veut, en sélectionnant les éléments parmi les nombreux châssis, roues et ailes mis à sa disposition
enfin, une option permet au joueur de changer sa vue pendant la course pour le mode « cockpit »
un total de dix-sept personnages est jouable, dont neuf sont à débloquer
parmi eux, métal mario, lakitu, la reine des abeilles et wiggler font leur première apparition dans la série
Également, maskass, initialement et exclusivement jouable en mode multijoueur local dans

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